L’isthmocèle, également appelée « défaut de cicatrice de césarienne », peut être décrite comme une complication pouvant survenir après un accouchement par césarienne. Ce problème de santé, dont la fréquence augmente avec la hausse des taux de césarienne dans le monde, est associé à de nombreux problèmes gynécologiques et obstétricaux différents.
Qu’est-ce qu’une isthmocèle (maladie de la cicatrice de césarienne) ?
Lorsqu’elle est réalisée pour les bonnes indications (travail qui ne progresse pas, bébé en siège ou en position transverse, bébé très gros, bassin étroit, incision réalisée lors d’une césarienne antérieure ne permettant pas un accouchement par voie basse, souffrance du bébé dans le ventre de sa mère, etc.), la césarienne est une chirurgie qui peut sauver la vie de la mère comme celle du bébé. Ce constat est d’ailleurs confirmé par les données publiées par l’Organisation mondiale de la santé. Cependant, quels que soient ses bénéfices, l’accouchement par césarienne comporte aussi des complications qui lui sont propres. L’une des plus marquantes de ces complications est l’isthmocèle, c’est-à-dire le défaut de cicatrice de césarienne. L’isthmocèle, ou maladie de la cicatrice de césarienne, peut être définie comme la situation dans laquelle, après une césarienne antérieure, une mauvaise cicatrisation à l’endroit incisé pour extraire le bébé puis suturé entraîne une séparation des bords de la suture et la formation d’une petite poche. Pour que la poche formée dans la zone soit considérée comme une isthmocèle, elle doit mesurer au moins 2 mm. L’isthmocèle se forme généralement sur la paroi antérieure de l’utérus, dans la partie supérieure du canal cervical.
L’isthmocèle peut être comparée à une petite poche se formant vers l’extérieur de l’utérus du fait d’une cicatrisation incomplète à l’endroit de l’incision de césarienne ; elle peut prendre différentes formes, en gouttelette, en triangle ou en rectangle. Du sang ou du liquide peut s’accumuler dans cette cavité. L’accumulation de sang menstruel dans la cavité peut perturber l’implantation de l’embryon (du bébé) dans l’utérus. Autrement dit, chez ces femmes ayant accouché pour la première fois, la présence d’une isthmocèle peut empêcher la grossesse suivante, et donc constituer une cause d’infertilité d’origine féminine.
Quels sont les signes d’une isthmocèle ?
Devant des saignements en goutte à goutte très prolongés qui ne cessent pas et un antécédent de césarienne, il faut impérativement y penser !
Les signes de l’isthmocèle et leur intensité peuvent varier d’une personne à l’autre. Parmi les signes les plus fréquents figurent des saignements en goutte à goutte prolongés, une douleur de la région pelvienne, des pertes vaginales, une douleur pendant les règles, une grossesse extra-utérine liée à l’implantation de l’embryon dans cette poche, une douleur pendant les rapports sexuels et une infertilité d’origine féminine. L’isthmocèle peut amener les femmes à présenter des pertes vaginales le plus souvent malodorantes, de consistance et de couleur modifiées, à souffrir de douleurs inguinales et à remarquer des pertes brunâtres qui se poursuivent un certain temps après la fin des règles. En particulier en cas de saignements en goutte à goutte occupant presque la plus grande partie du mois, il faut impérativement y penser si la patiente a un antécédent de césarienne. Les femmes qui présentent ces signes et qui ont des difficultés à concevoir après un accouchement par césarienne doivent consulter des spécialistes en gynécologie-obstétrique.
Comment apparaît une isthmocèle ?
Bien qu’il n’existe pas de cause certaine concernant l’apparition de l’isthmocèle, différentes opinions existent à ce sujet. Nous pouvons évoquer deux causes importantes : la première est une cicatrisation insuffisante de la suture de césarienne, la seconde est liée à la technique chirurgicale. L’idée est qu’il existe un problème mécanique au niveau de l’écoulement dans cette poche pouvant se former à la suite de la cicatrisation dans la zone de l’incision de césarienne. Le problème mécanique de l’écoulement entraîne l’accumulation de sang ou de liquide dans la zone et, lorsque du sang s’accumule, l’inflammation qui en résulte entraîne la formation de vaisseaux sanguins fins et fragiles. À la suite de tous ces changements, l’isthmocèle se développe.
Comment diagnostique-t-on une isthmocèle ?
Il est recommandé aux femmes ayant un antécédent de césarienne et présentant des signes de défaut de cicatrice de césarienne de se faire examiner. Outre l’écoute de l’histoire de la maladie, divers examens peuvent être nécessaires dans ce cadre. En général, il est possible de diagnostiquer cette complication pouvant survenir après une césarienne grâce aux méthodes d’imagerie.
Échographie transvaginale : pendant l’examen, la sonde d’échographie est placée dans le vagin. Les images de l’utérus et des ovaires peuvent ainsi être transmises à l’écran par l’appareil d’échographie. La poche de l’isthmocèle se voit encore plus facilement, en particulier pendant les règles.
Sonographie par infusion de sérum salé (SIS) : la SIS, qui peut aussi être appelée sonohystérographie, est réalisée en instillant du sérum physiologique stérile dans l’utérus à l’aide d’un cathéter qui peut être introduit par le vagin et le col jusque dans l’utérus. Pour recourir à cette méthode d’imagerie, on attend généralement la fin des règles. Elle peut être réalisée en toute sécurité dans les jours suivant la fin du saignement menstruel. Cette méthode est utilisée très rarement.
Hystérosalpingographie : également connue sous le nom de radiographie de l’utérus avec produit de contraste, l’examen est réalisé par des méthodes radiographiques après injection d’un produit de contraste dans l’utérus et les trompes. Comme la SIS, cette méthode est très rarement utilisée.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) : elle est rarement utilisée dans le diagnostic de l’isthmocèle. Mais lorsqu’elle l’est, elle offre de très bonnes chances de poser le diagnostic.
Hystéroscopie diagnostique : méthode d’imagerie reposant sur le principe d’une évaluation, à l’aide d’une caméra introduite par le col, de la partie interne de l’utérus et des portions des trompes s’ouvrant dans l’utérus.
Aujourd’hui, grâce à des appareils d’échographie très perfectionnés, le diagnostic peut facilement être posé par la seule échographie.
L’isthmocèle provoque-t-elle la stérilité ?
La cicatrice de césarienne, qui peut se former peu de temps ou longtemps après un accouchement par césarienne, peut provoquer une infertilité. Comme pour l’hydrosalpinx (trompes inflammatoires), il est admis que chez une partie des femmes chez qui une isthmocèle est diagnostiquée (la proportion exacte n’est pas certaine à ce jour) ces poches peuvent endommager les spermatozoïdes et perturber le processus d’implantation de l’embryon dans l’utérus.
Traitement de l’isthmocèle
Chez toutes les femmes qui développent une isthmocèle après une césarienne, les signes de l’isthmocèle ne s’observent pas chez toutes les patientes. Cette complication, qui peut entraîner des symptômes gênants chez certaines femmes, ne provoque aucun problème chez d’autres. Lorsque les signes d’une isthmocèle sont remarqués et que cette complication est diagnostiquée, nous présentons les options de traitement à nos patientes.
Dans le traitement de l’isthmocèle, la chirurgie de l’isthmocèle apparaît comme la méthode la plus définitive. Grâce à l’évolution de la technologie, la chirurgie de l’isthmocèle peut être réalisée par voie laparoscopique, c’est-à-dire par la méthode mini-invasive, ou par chirurgie robotique. Dans le processus de choix de la méthode de traitement, autant que les symptômes vécus par les patientes et qui diminuent leur qualité de vie, le fait qu’elles souhaitent ou non avoir des enfants à l’avenir a également un effet déterminant.
Sous l’effet de l’évolution technologique, la chirurgie robotique occupe une place de plus en plus importante dans le traitement de l’isthmocèle. Par nature, la chirurgie robotique permet un travail très délicat sur la patiente. Dans la chirurgie robotique, qui permet d’agrandir les images au point d’observer le moindre détail, l’apparition de tremblements de la main peut être totalement évitée et la réalisation des sutures devient également plus facile, ce qui rend l’opération plus confortable. Comme la suture du tissu lésé est réalisée avec beaucoup de succès, la réussite des résultats obtenus peut aussi augmenter. Après une chirurgie robotique, les patientes peuvent sortir dès le lendemain et retrouver rapidement leur vie quotidienne.
Chez les patientes présentant une poche plus petite, s’il n’y a pas de désir de grossesse, la chirurgie hystéroscopique peut aussi être proposée comme méthode de traitement alternative.