Istmocelul, denumit și „defectul cicatricii de cezariană”, poate fi descris ca o complicație care poate apărea după nașterea prin cezariană. Această problemă de sănătate, a cărei frecvență crește odată cu creșterea ratelor de naștere prin cezariană la nivel mondial, este asociată cu multe probleme ginecologice și obstetricale diferite.
Ce este istmocelul (boala cicatricii de cezariană)?
Atunci când este realizată pentru indicațiile corecte (travaliul care nu progresează, copilul așezat în prezentație pelvină sau transversă, copilul foarte mare, bazinul îngust, incizia făcută la o cezariană anterioară care nu permite o naștere naturală, suferința copilului în burta mamei etc.), cezariana este o intervenție care poate salva viața atât a mamei, cât și a copilului. De altfel, această afirmație este confirmată și de datele publicate de Organizația Mondială a Sănătății. Însă, oricâte beneficii ar avea, nașterea prin cezariană are și complicații proprii. Una dintre cele mai importante dintre acestea este istmocelul, adică defectul cicatricii de cezariană. Istmocelul sau boala cicatricii de cezariană poate fi definit ca situația în care, după o cezariană anterioară, vindecarea necorespunzătoare a locului incizat pentru extragerea copilului și apoi suturat duce la separarea marginilor suturii și la formarea unei mici pungi. Pentru ca punga formată în zonă să fie considerată istmocel, ea trebuie să aibă cel puțin 2 mm. Istmocelul se formează de obicei pe peretele anterior al uterului, în partea superioară a canalului cervical.
Istmocelul poate fi asemănat cu o mică pungă care se formează spre exteriorul uterului din cauza vindecării incomplete în zona inciziei de cezariană; el poate avea forme diferite, de picătură, triunghi sau dreptunghi. În această cavitate se poate acumula sânge sau lichid. Acumularea de sânge menstrual în cavitate poate perturba implantarea embrionului (a copilului) în uter. Cu alte cuvinte, la aceste femei care au născut prima dată, prezența unui istmocel poate împiedica sarcina următoare, deci poate fi o cauză de infertilitate de origine feminină.
Care sunt semnele istmocelului?
Dacă există sângerări sub formă de pete foarte prelungite, care nu trec, și un istoric de cezariană, trebuie neapărat luat în considerare!
Semnele istmocelului și intensitatea lor pot varia de la o persoană la alta. Printre cele mai frecvente semne se numără sângerarea prelungită sub formă de pete, durerea în zona pelvină, scurgerile vaginale, durerea în perioada menstruației, sarcina extrauterină ca urmare a implantării embrionului în această pungă, durerea în timpul contactului sexual și infertilitatea de origine feminină. Istmocelul poate face ca femeile să aibă scurgeri vaginale cel mai adesea urât mirositoare, cu consistență și culoare modificate, să sufere de dureri inghinale și să observe scurgeri maronii care continuă o vreme după terminarea menstruației. Mai ales în cazul sângerărilor sub formă de pete care ocupă aproape cea mai mare parte a lunii, dacă pacienta are un istoric anterior de cezariană, trebuie neapărat luat în considerare. Femeile care au aceste semne și care întâmpină dificultăți în a rămâne însărcinate după o naștere prin cezariană trebuie să se prezinte la consultul medicilor specialiști în obstetrică-ginecologie.
Cum apare istmocelul?
Deși nu există o cauză certă privind apariția istmocelului, există diverse opinii pe această temă. Putem vorbi despre două cauze importante: prima este vindecarea insuficientă a locului suturii de cezariană, iar a doua ține de tehnica chirurgicală. Se consideră că există o problemă mecanică la nivelul punctului de scurgere al acestei pungi care se poate forma în urma vindecării plăgii în zona inciziei de cezariană. Problema mecanică apărută la scurgere face ca în zonă să se acumuleze sânge sau lichid, iar când se adună sânge, în urma inflamației care apare se formează vase de sânge subțiri și fragile. În urma tuturor acestor modificări se dezvoltă istmocelul.
Cum se diagnostichează istmocelul?
Se recomandă ca femeile cu istoric de naștere prin cezariană care au semne de defect al cicatricii de cezariană să fie examinate. Alături de ascultarea istoricului bolii, în acest cadru pot fi necesare diverse investigații. În general, această complicație care poate apărea după cezariană poate fi diagnosticată datorită metodelor imagistice.
Ecografia transvaginală: în timpul investigației, sonda de ecografie se introduce în vagin. Astfel, imaginile uterului și ale ovarelor pot fi transmise pe monitor prin aparatul de ecografie. Mai ales în perioada menstruației, punga istmocelului poate fi văzută și mai ușor.
Sonografia cu infuzie salină (SIS): SIS, care poate fi numită și sonohisterografie, se realizează prin introducerea de ser fiziologic steril în uter cu ajutorul unui cateter care poate fi trecut prin vagin și col până în uter. Pentru a recurge la această metodă imagistică se așteaptă de obicei terminarea perioadei menstruale. Poate fi realizată în siguranță în zilele de după încheierea sângerării menstruale. Această metodă se folosește foarte rar.
Histerosalpingografia: cunoscută și ca radiografia uterină cu substanță de contrast; după introducerea substanței de contrast în uter și în trompe se realizează un examen prin metode radiografice. Ca și SIS, se recurge foarte rar la această metodă.
Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN): este folosită rar în diagnosticul istmocelului. Dar când este folosită, oferă o șansă foarte bună de stabilire a diagnosticului.
Histeroscopia diagnostică: este o metodă imagistică bazată pe principiul evaluării, cu ajutorul unei camere introduse prin colul uterin, a zonei interioare a uterului și a porțiunilor trompelor care se deschid în uter.
În prezent, datorită aparatelor de ecografie foarte performante, diagnosticul poate fi pus ușor doar prin ecografie.
Provoacă istmocelul infertilitate?
Cicatricea de cezariană, care poate apărea la scurt timp sau la mult timp după nașterea prin cezariană, poate provoca infertilitate. La fel ca în cazul hidrosalpinxului (trompe inflamate), se acceptă că la o parte dintre femeile la care se pune diagnosticul de istmocel (proporția exactă nu este deocamdată certă) aceste pungi pot afecta spermatozoizii și pot perturba procesul de implantare a embrionului în uter.
Tratamentul istmocelului
La toate femeile care dezvoltă istmocel după nașterea prin cezariană, semnele istmocelului nu apar la toate pacientele. Această complicație, care la unele femei poate duce la simptome deranjante, la altele nu provoacă nicio problemă. Când semnele istmocelului sunt observate și această complicație este diagnosticată, prezentăm pacientelor noastre opțiunile de tratament.
În tratamentul istmocelului, operația de istmocel se evidențiază ca fiind metoda cea mai sigură. Datorită tehnologiei avansate, operația de istmocel poate fi realizată laparoscopic, adică prin metoda minim invazivă, sau prin chirurgie robotică. În procesul de stabilire a metodei de tratament, la fel de important ca simptomele resimțite de paciente și care le scad calitatea vieții este și dacă doresc sau nu să aibă copii în viitor.
Și sub influența tehnologiei avansate, chirurgia robotică iese tot mai mult în evidență în tratamentul istmocelului. Prin însăși natura chirurgiei robotice devine posibilă o lucrare foarte fină asupra pacientei. În chirurgia robotică, ce permite mărirea imaginilor până la nivelul celui mai fin detaliu, apariția tremurului mâinii poate fi complet împiedicată, iar sutura devine mai ușoară, ceea ce face ca operația să decurgă mai confortabil. Deoarece suturarea țesutului lezat se realizează cu mult succes, poate crește și succesul rezultatelor obținute. După chirurgia robotică, pacientele pot fi externate a doua zi și se pot întoarce în scurt timp la viața de zi cu zi.
La pacientele la care s-a format o pungă mai mică, dacă nu există și dorința de sarcină, operația histeroscopică poate fi oferită pacientei ca metodă alternativă de tratament.